Θα απαλλαγούμε ποτέ από τον COVID-19;

Καθώς πλησιάζει το τέλος του έτους, πλησιάζουμε στη διετή επέτειο της πανδημίας COVID-19. Παγκοσμίως, πάνω από 5 εκατομμύρια έχουν πεθάνει, και αυτό είναι σχεδόν βέβαιο ότι είναι υπομετρημένος, ειδικά σε χώρες που δεν έχουν ακόμη τους πόρους για να δοκιμάσουν και να εμβολιάσουν σωστά τους πληθυσμούς τους. Οι ΗΠΑ έχουν αναφέρει περισσότερους από 750.000 θανάτους από COVID-19 και έχουμε δει τέσσερις αυξήσεις κρουσμάτων από τις αρχές του 2020, ελπίζοντας ότι το καθένα θα είναι το τελευταίο μας. Μόλις την περασμένη εβδομάδα, οι επιστήμονες εντόπισαν μια βαριά μεταλλαγμένη νέα παραλλαγή, την Omicron, η οποία μπορεί να καταλήξει να οδηγήσει σε νέα κρούσματα — ή να μην έχει μόνιμα αποτελέσματα. Δεν γνωρίζουμε ακόμα αρκετά για να πούμε.

Όλοι είναι έτοιμοι να τελειώσει η πανδημία, αλλά είναι ακόμα ασαφές πώς θα μοιάζει. Πόσο πιθανό είναι να εξαλείψουμε τον ιό; Τι θα σήμαινε αυτό πραγματικά, και πώς θα μοιάζει ο κόσμος αν δεν μπορούμε;

Αν και υπάρχουν πολλά που δεν γνωρίζουμε ακόμη για τον SARS-CoV-2, τον ιό που προκαλεί το COVID-19, έχουμε μάθει αρκετά για να απαντήσουμε σε μερικές από αυτές τις ερωτήσεις.

Μπορούμε να εξαλείψουμε τον COVID-19;

Κάποιοι το πιστεύουν. Οι υποστηρικτές μιας εκστρατείας για την εξάλειψη του ιού αναφέρουν το υψηλό κόστος ενός ενδημικού ιού SARS-CoV-2, τόσο από άποψη υγείας όσο και ως συνεχές οικονομικό ζήτημα. Μέχρι σήμερα, έχουν επιβεβαιωθεί πάνω από 250 εκατομμύρια μολύνσεις παγκοσμίως με πάνω από 5 εκατομμύρια θανάτους, και ελλείψει οποιασδήποτε παρέμβασης, οι οικονομολόγοι υπολόγισαν ότι οι μολύνσεις από τον COVID-19 θα κοστίσουν στις ΗΠΑ 1,4 τρισεκατομμύρια δολάρια έως το 2030. Ακόμη και με τα εμβόλια, ο COVID-19 θα εξακολουθεί να είναι εξαιρετικά δαπανηρή τα επόμενα χρόνια σε πολλαπλά μέτωπα.

Και είναι αλήθεια ότι μόλις εξαλειφθεί ένα παθογόνο, τα μέτρα μετριασμού μπορούν να μειωθούν ή να εξαλειφθούν. Δεν εμβολιάζουμε πλέον το ευρύ κοινό για την ευλογιά (αν και διατηρούμε ένα στρατιωτικό πρόγραμμα εμβολιασμού κατά της ευλογιάς λόγω της πιθανότητας βιοτρομοκρατίας). Ένα ιατρικό περιοδικό έχει προτείνει ότι η εκρίζωση του SARS-CoV-2 δεν θα πρέπει να αποκλειστεί και ότι θα μπορούσε να είναι τόσο δύσκολη όσο οι συνεχιζόμενες προσπάθειές μας για την εκρίζωση της πολιομυελίτιδας.

Διαφωνώ. Η επιδημιολογία του ιού καθιστά απίθανη την εκρίζωση. Η επένδυση σε μια καμπάνια για να γίνει αυτό θα ήταν κατάχρηση περιορισμένων πόρων και η αποτυχία μιας εκστρατείας εξάλειψης υψηλού προφίλ θα μπορούσε να κάνει άλλα επίπεδα ελέγχου πιο δύσκολα.

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ της εκρίζωσης, της εξαφάνισης και της εξάλειψης ενός ιού;

Η εκρίζωση σημαίνει ότι ο ιός έχει εξαφανιστεί εντελώς στη φύση. Στην πραγματικότητα το έχουμε πετύχει αυτό με την ευλογιά στους ανθρώπους και την πανώλη στα ζώα. Η εξαφάνιση προχωρά περαιτέρω και περιλαμβάνει και την καταστροφή τυχόν δειγμάτων σε εργαστηριακά αποθέματα. Αυτό δεν έχει συμβεί ακόμη για κανένα παθογόνο παράγοντα, για πολλούς λόγους που είναι πρωτίστως πολιτικοί παρά επιστημονικοί:πάνω απ' όλα, η αμοιβαία δυσπιστία μεταξύ των ΗΠΑ και της Ρωσίας, που η καθεμία έχει εναπομείναντα αποθέματα του ιού.

Η εκρίζωση μερικές φορές συγχέεται με την εξάλειψη. Ενώ η εκρίζωση αναφέρεται στην παγκόσμια εξόντωση του ιού (εκτός από τα εργαστήρια), η εξάλειψη αναφέρεται σε μια πιο περιορισμένη μορφή ελέγχου, όπου οι νέες λοιμώξεις σε συγκεκριμένες χώρες μειώνονται στο μηδέν. Στις ΗΠΑ, το έχουμε κάνει αυτό με άλλους ιούς, συμπεριλαμβανομένων αυτών που προκαλούν ιλαρά, ερυθρά (γερμανική ιλαρά) και πολιομυελίτιδα. Ενώ είχαμε πρόσφατα κρούσματα ιλαράς, τα αρχικά κρούσματα για κάθε εστία προήλθαν από εξωτερική πηγή — γενικά ένας ταξιδιώτης που μολύνθηκε στο εξωτερικό πριν πάει σε μια περιοχή όπου η ιλαρά παραμένει ενδημική.

Η διατήρηση της αποβολής είναι δύσκολη. Οι ΗΠΑ, οι οποίες εξάλειψαν την ιλαρά, σχεδόν έχασαν αυτό το καθεστώς λόγω μιας επιδημίας του 2019 που οδήγησε σε αύξηση των κρουσμάτων παγκοσμίως (κυρίως λόγω των κρουσμάτων μεταξύ των μη εμβολιασμένων).

Τι κάνει το COVID-19 τόσο ανθεκτικό στην εκρίζωση;

Ένας υποψήφιος για εκρίζωση θα έχει τυπικά τρεις ιδιότητες:μια αποτελεσματική παρέμβαση που μπορεί να σταματήσει τη μετάδοση, άμεσα διαθέσιμα διαγνωστικά εργαλεία που μπορούν να ανιχνεύσουν γρήγορα τη μόλυνση και έλλειψη της νόσου σε μη ανθρώπινα ζώα. Ο COVID-19 αποτυγχάνει και στις τρεις περιπτώσεις.

Πιστεύουμε ότι περίπου το 35% των λοιμώξεων από τον COVID-19 είναι ασυμπτωματικές. Αυτό περιπλέκει τον έλεγχο της εξάπλωσης και της διάγνωσης. Για κάθε συμπτωματική περίπτωση, έχουν σχεδόν σίγουρα εμφανιστεί πολλές άλλες λοιμώξεις που πέρασαν απαρατήρητες. Για να τα βρούμε, θα χρειαστεί να δημιουργήσουμε εκτεταμένα προγράμματα επιτήρησης (όπως κάναμε στην εκστρατεία για την εξάλειψη της πολιομυελίτιδας), εξετάζοντας ανθρώπινες περιπτώσεις καθώς και δείγματα λυμάτων για να προσδιορίσουμε εάν ο ιός κυκλοφορεί σε μια κοινότητα. Είναι δύσκολο να διακόψετε τη μετάδοση εάν δεν γνωρίζετε καν ότι υπάρχει η ασθένεια.

Και ακόμη και για συμπτωματικές περιπτώσεις, η διάγνωση είναι γεμάτη. Σε αντίθεση με την ευλογιά, η οποία είχε πολύ ευδιάκριτα συμπτώματα που μπορούσαν εύκολα να τη διακρίνουν από άλλους ιούς που προκαλούν εξάνθημα, ο COVID-19 προκαλεί συμπτώματα που μπορεί να είναι παρόμοια με εκείνα της γρίπης και άλλων αναπνευστικών ιών, που σημαίνει ότι ο γρήγορος, ακριβής, εκτεταμένος και οικονομικός έλεγχος είναι κρίσιμης σημασίας για την επιβεβαίωση των κρουσμάτων.

Τέλος, η ασθένεια αυτή τη στιγμή κυκλοφορεί μεταξύ πολλών ειδών ζώων εκτός από τον άνθρωπο, χωρίς να φαίνεται τέλος.

Τι σχέση έχουν άλλα ζώα με τις προσπάθειές μας για την εκρίζωση;

Η ευλογιά, η ιλαρά και η πολιομυελίτιδα προκαλούνται από ιούς ειδικούς για τον άνθρωπο. δεν μολύνουν άλλα ζώα, και έτσι είναι ευκολότεροι στόχοι για εκρίζωση. Ο SARS-CoV-2, αντίθετα, είναι ένα ζωονοσογόνο παθογόνο που προέρχεται από ένα άγνωστο ακόμη είδος, πιθανώς μια νυχτερίδα. Αυτό σημαίνει ότι υπάρχει ήδη μια μη ανθρώπινη δεξαμενή του ιού στη φύση. Μετά την εξάπλωσή του στους ανθρώπους, οι ερευνητές εντόπισαν τον SARS-CoV-2 σε πολλά άλλα ζωικά είδη, όπως κουνάβια, ενυδρίδες, ελάφια με λευκή ουρά, γορίλες, βιζόν και άλλα.

Αυτές οι λοιμώξεις των ζώων περιπλέκουν τις προσπάθειες εκρίζωσης, επειδή πάντα θα υπάρχουν πηγές του ιού που θα μπορούσαν να τον επαναφέρουν στον άνθρωπο. Η μετάδοση από ζώο σε άνθρωπο μπορεί να είναι σπάνια (αν και η μετάδοση από βιζόν σε άνθρωπο έχει ήδη τεκμηριωθεί), αλλά χρειάζεται μόνο ένα συμβάν για να επαναφέρει τον ιό σε μια περιοχή όπου έχει εξαλειφθεί. Κάθε νέα αλυσίδα μετάδοσης πρέπει να σταματήσει εάν η εκρίζωση ή η εξάλειψη είναι ο μακροπρόθεσμος στόχος.

Τι γίνεται με τα εμβόλια;

Τα εμβόλια ήταν μια εξαιρετική μέθοδος διακοπής της μετάδοσης, αλλά τα τρέχοντα εμβόλια για τον COVID-19 απλά δεν είναι τόσο αποτελεσματικά όσο τα εμβόλια για την ευλογιά, την ιλαρά και την πολιομυελίτιδα. Τα εμβόλια κατά του COVID-19 μειώνουν τη μετάδοση εάν τα εμβολιασμένα άτομα μολυνθούν, αλλά δεν την εξαλείφουν εντελώς. Και πάλι, αυτό κάνει την εκρίζωση πολύ πιο δύσκολη.

Ένα επιπλέον ζήτημα είναι οι παραλλαγές. Οι ιοί που προκαλούν την ιλαρά, την ευλογιά και την πολιομυελίτιδα έχουν μικρότερη γενετική ποικιλομορφία, επομένως οι παραλλαγές μπορούν γενικά να εξουδετερωθούν με την επαγόμενη από το εμβόλιο ανοσία. Με το SARS-CoV-2, δεν είμαστε ακόμη σίγουροι πόσο αντίκτυπο θα έχουν οι παραλλαγές, αλλά είναι τουλάχιστον θεωρητικά πιθανό να εμφανιστεί μια παραλλαγή που μπορεί να ξεφύγει εντελώς από την ανοσία που προκάλεσε ο εμβολιασμός ή η προηγούμενη μόλυνση. (Αυτή τη στιγμή βρίσκονται σε εξέλιξη δοκιμές με την παραλλαγή Omicron για να προσδιοριστεί εάν έχει την ικανότητα να διαφύγει από αντισώματα που δημιουργούνται έναντι προηγούμενων παραλλαγών.) Μεταλλάξεις στην πρωτεΐνη ακίδας του ιού, η οποία συνδέεται με τα κύτταρα του ξενιστή και είναι αυτό που αναγνωρίζει το ανοσοποιητικό σύστημα, θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε αλλαγές στην αλληλουχία αμινοξέων της πρωτεΐνης. Εάν αυτές οι αλλαγές χτυπήσουν στα σωστά σημεία, θα μπορούσαν να αλλάξουν την πρωτεΐνη σε τέτοιο βαθμό που τα αντισώματά μας θα δεσμευτούν σε αυτήν λιγότερο σφιχτά ή δεν θα αναγνωρίσουν πλέον την πρωτεΐνη.

Υπάρχει επίσης το θέμα της μείωσης της ανοσίας με την πάροδο του χρόνου. Ο εμβολιασμός για την πολιομυελίτιδα, την ευλογιά και την ιλαρά έχει ως αποτέλεσμα μακροπρόθεσμη, δυνητικά δια βίου, ανοσία. Με τους κοροναϊούς γενικά, γνωρίζουμε ότι η ανοσία μπορεί να εξασθενίσει γρήγορα, αφήνοντας τα άτομα επιρρεπή σε επαναμόλυνση. Το βλέπουμε ήδη τώρα με τον SARS-CoV-2, τόσο σε εμβολιασμένα όσο και σε άτομα που έχουν μολυνθεί στο παρελθόν.

Η λύση σε αυτά τα ζητήματα είναι απλώς πρόσθετοι εμβολιασμοί, αλλά αυτό απαιτεί μια τακτική, παγκόσμια εκστρατεία εμβολίων που θα πρέπει να ξεπεράσει τις προσπάθειες εμβολιασμού το 2021, οι οποίες προέκυψαν μόνο με έκτακτη χρηματοδότηση και έχουν αφήσει ακόμη πολλούς ανεμβολίαστους, είτε επειδή αρνήθηκαν το εμβόλιο ή επειδή δεν είναι ακόμη διαθέσιμο σε αυτούς.

Υπάρχουν άλλοι λόγοι για να είμαστε δύσπιστοι σχετικά με την εκρίζωση του SARS-CoV-2;

Ενώ η συζήτηση για τη βιολογία του παθογόνου μπορεί να κυριαρχεί όταν εξετάζουμε τη δυνατότητα εκρίζωσης, αυτή είναι μόνο μια πτυχή του ζητήματος. Πιθανώς πιο δύσκολα είναι τα πολιτικά και οικονομικά ζητήματα.

Η εκρίζωση είναι μια παγκόσμια επιχείρηση. Οι παρεμβάσεις πρέπει να είναι παγκοσμίως διαθέσιμες και προσιτές, και πρέπει να υπάρχει συμφωνία μεταξύ των εθνών ότι η εκρίζωση δεν είναι μόνο δυνατή αλλά και απαραίτητη. Η επίτευξη μιας τέτοιας συμφωνίας θα διευκολυνθεί από την Παγκόσμια Συνέλευση Υγείας, το όργανο λήψης αποφάσεων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Εδώ πρέπει να ξεκινήσει οποιαδήποτε εκστρατεία, καθώς οι εκπρόσωποι είναι οι πρώτοι που αποφασίζουν εάν η εξάλειψη είναι εφικτή, εάν είναι καλή χρήση των πόρων, εάν όλες οι χώρες θα την εκτιμούσαν αρκετά για να συνεισφέρουν και ούτω καθεξής. Ακόμη και αν υποθέσουμε ότι όλοι ενδιαφέρονται να εργαστούν για την επίτευξη του στόχου - που υποθέτει πολλά - τα αμέτρητα υλικοτεχνικά ζητήματα θα καθυστερούσαν και θα εμπόδιζαν το έργο.

Τι κάνουμε αντ 'αυτού;

Αν και η εκρίζωση είναι απίθανη, έχουμε άλλες επιλογές. Η εξάλειψη των λοιμώξεων - μείωση στο μηδέν εντός καθορισμένων γεωγραφικών περιοχών - μπορεί να είναι δυνατή, αλλά ακόμη και αυτό θα απαιτούσε πολλά χρόνια συνεχούς εργασίας. Η εξάλειψη θα ήταν ευκολότερη εάν είχαμε εμβόλια δεύτερης γενιάς που θα μπορούσαν να παρέχουν μακροπρόθεσμη ανοσία και καλύτερη προστασία από λοιμώξεις «επανακάλυψης», αλλά δεν είναι σαφές εάν κάποιο εμβόλιο κατά του κορωνοϊού μπορεί να το κάνει αυτό, δεδομένου ότι ακόμη και η μόλυνση δεν το κάνει.

Καθώς εξετάζουμε τον υψηλότερο στόχο της εξάλειψης, βραχυπρόθεσμα πρέπει να στοχεύσουμε απλώς στον έλεγχο:μείωση της επίπτωσης σε ένα αποδεκτό επίπεδο, λόγω σκόπιμων προσπαθειών. Αυτό θα έχει κόστος, πιθανότατα υψηλότερο από αυτό που αισθάνονται πολλοί ειδικοί στη δημόσια υγεία, με χιλιάδες θανάτους από COVID-19 κάθε χρόνο και πρόσθετες χρόνιες εκβάσεις, όπως η μακροχρόνια COVID-19. Ευτυχώς, ο συνδυασμός εμβολιασμού, ανοσίας που προκαλείται από λοίμωξη και νέων θεραπειών θα πρέπει να μειώσει τον κίνδυνο σοβαρής μόλυνσης και θανάτου από COVID με την πάροδο του χρόνου. Ο ετήσιος εμβολιασμός μπορεί να είναι απαραίτητος για τη διατήρηση της ανοσίας σε υψηλά επίπεδα και για την ανταπόκριση σε τυχόν διακυμάνσεις του κυκλοφορούντος ιού, όπως συμβαίνει με τη γρίπη. Μερικά άτομα μπορεί επίσης να επιλέξουν να φορούν μάσκες σε περιόδους αυξημένων λοιμώξεων.

Πρέπει να είμαστε ειλικρινείς σχετικά με το τι να περιμένουμε να προχωρήσουμε. Το φάντασμα του COVID-19 πιθανότατα θα είναι πάντα εδώ, αλλά με παρεμβάσεις μπορεί να εξαλειφθεί. Η επίτευξη αυτού είναι απίθανο να προαναγγέλλει την «επιστροφή στο κανονικό» που τόσοι πολλοί επιθυμούν απεγνωσμένα – αλλά ούτε και οι ψευδαισθήσεις εξάλειψης.